各醫(yī)療保障分局、松山湖社會(huì)事務(wù)局，各參保單位、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《省通知》）、《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，就門(mén)診特定病種管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、本市門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）實(shí)行分類(lèi)管理，分為一類(lèi)門(mén)特、二類(lèi)門(mén)特和三類(lèi)門(mén)特。
二、門(mén)特不設(shè)起付線(xiàn)，參保人符合規(guī)定的門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：
（一）一類(lèi)門(mén)特：支付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院最低基本醫(yī)療費(fèi)用段的分段支付比例；
（二）二類(lèi)門(mén)特：支付比例為75%（符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)）；
（三）三類(lèi)門(mén)特：參照普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例及管理，其中統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ酥Ц侗壤y(tǒng)一為75%（符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)）。
三、一類(lèi)門(mén)特及部分二類(lèi)門(mén)特不單獨(dú)設(shè)置年度最高支付限額，直接計(jì)入本人參保期內(nèi)年度最高支付限額。
其余門(mén)特根據(jù)病種不同，設(shè)置相應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額，參保人同時(shí)認(rèn)定有兩種（含）以上門(mén)特的，分別計(jì)算年度最高支付限額。年度最高支付限額按自然年度管理，按月核定，從確定享受門(mén)特待遇之月起累計(jì)且不超過(guò)當(dāng)年度剩余月數(shù)限額。
門(mén)特的具體病種及其年度最高支付限額見(jiàn)《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄》（見(jiàn)附件）。
四、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開(kāi)展相應(yīng)門(mén)特診斷或治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）并公布。
五、參保人申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并辦理審核確認(rèn)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)特待遇認(rèn)定，按照相應(yīng)門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)；既往已確診的，可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。
門(mén)特的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受有效期按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，省未予明確的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。
六、經(jīng)審核確認(rèn)享受門(mén)特待遇的一類(lèi)門(mén)特、二類(lèi)門(mén)特參保人，其社區(qū)門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)作為其門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，再選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確因病情需要到市外就醫(yī)的，其中1家門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在本省省會(huì)聯(lián)網(wǎng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇。
三類(lèi)門(mén)特參照普通門(mén)診統(tǒng)籌選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理，其中統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人可在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或本省省會(huì)聯(lián)網(wǎng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)再增加1家選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可一個(gè)自然年度內(nèi)辦理一次變更。未辦理新一年度選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)的，視為按原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
七、需外購(gòu)藥品的，參保人應(yīng)按規(guī)定憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在本市具備相應(yīng)服務(wù)資格的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，方可享受外配處方開(kāi)具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等門(mén)特待遇。外購(gòu)藥品管理按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、參保人門(mén)特有效期結(jié)束后仍需要繼續(xù)享受門(mén)特待遇的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)審，逾期未按規(guī)定辦理續(xù)審的，有效期結(jié)束后門(mén)特待遇終止。門(mén)特續(xù)審辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
九、按照規(guī)定已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)且患門(mén)特疾病的參保人，申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定及選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等手續(xù)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定予以明確。
十、本通知實(shí)施前，參保人仍在有效期內(nèi)的門(mén)特，在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含定點(diǎn)零售藥店）可繼續(xù)享受門(mén)特待遇；需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門(mén)特有效期結(jié)束后仍需要繼續(xù)享受門(mén)特待遇的，按本通知執(zhí)行。
原持有效特定門(mén)診卡的參保人，在其原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按100%支付，年度最高支付限額按原批復(fù)的實(shí)際可報(bào)銷(xiāo)限額執(zhí)行；需辦理病種等變更的，按本通知辦理并取消特定門(mén)診卡，辦理后按本通知規(guī)定享受門(mén)特待遇。
2013年10月1日前已批復(fù)原一類(lèi)特定門(mén)診且目前仍有效的異地就醫(yī)人員，其門(mén)特待遇繼續(xù)有效，享受原批復(fù)的門(mén)特待遇。
十一、門(mén)特待遇與其他由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受。
十二、市醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)國(guó)家、省的相關(guān)規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，適時(shí)調(diào)整門(mén)特政策。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知及省有關(guān)規(guī)定制定具體經(jīng)辦規(guī)程及操作指引。
本通知未盡事宜，按照《省通知》以及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十三、本通知由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
十四、本通知自2024年1月1日起實(shí)施，有效期至2026年12月31日。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：
東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄
東莞市醫(yī)療保障局
2023年12月14日