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東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、特定病種管理有關(guān)事項(xiàng)的通知

各醫(yī)療保障分局、松山湖社會(huì)事務(wù)局,各參保單位、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):

  為提高門(mén)診特定病種保障水平,減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法有效期的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào),以下簡(jiǎn)稱(chēng)《省通知》)、《東莞市醫(yī)療保障辦法》(東府〔2023〕60號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,就門(mén)診特定病種管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

  一、本市門(mén)診特定病種(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”)實(shí)行分類(lèi)管理,分為一類(lèi)門(mén)特、二類(lèi)門(mén)特和三類(lèi)門(mén)特。

  二、門(mén)特不設(shè)起付線(xiàn),參保人符合規(guī)定的門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付:

  (一)一類(lèi)門(mén)特:支付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院最低基本醫(yī)療費(fèi)用段的分段支付比例;

  (二)二類(lèi)門(mén)特:支付比例為75%(符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn));

  (三)三類(lèi)門(mén)特:參照普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例及管理,其中統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?!保﹨⒈H酥Ц侗壤y(tǒng)一為75%(符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn))。

  三、一類(lèi)門(mén)特及部分二類(lèi)門(mén)特不單獨(dú)設(shè)置年度最高支付限額,直接計(jì)入本人參保期內(nèi)年度最高支付限額。

  其余門(mén)特根據(jù)病種不同,設(shè)置相應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額,參保人同時(shí)認(rèn)定有兩種(含)以上門(mén)特的,分別計(jì)算年度最高支付限額。年度最高支付限額按自然年度管理,按月核定,從確定享受門(mén)特待遇之月起累計(jì)且不超過(guò)當(dāng)年度剩余月數(shù)限額。

  門(mén)特的具體病種及其年度最高支付限額見(jiàn)《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄》(見(jiàn)附件)。

  四、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開(kāi)展相應(yīng)門(mén)特診斷或治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)并公布。

  五、參保人申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并辦理審核確認(rèn)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)特待遇認(rèn)定,按照相應(yīng)門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn);既往已確診的,可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。

  門(mén)特的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受有效期按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,省未予明確的,由市醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。

  六、經(jīng)審核確認(rèn)享受門(mén)特待遇的一類(lèi)門(mén)特、二類(lèi)門(mén)特參保人,其社區(qū)門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)作為其門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu),并可在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),再選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu),確因病情需要到市外就醫(yī)的,其中1家門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在本省省會(huì)聯(lián)網(wǎng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇。

  三類(lèi)門(mén)特參照普通門(mén)診統(tǒng)籌選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理,其中統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人可在符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或本省省會(huì)聯(lián)網(wǎng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))范圍內(nèi)再增加1家選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  門(mén)特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,可一個(gè)自然年度內(nèi)辦理一次變更。未辦理新一年度選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)的,視為按原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  七、需外購(gòu)藥品的,參保人應(yīng)按規(guī)定憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在本市具備相應(yīng)服務(wù)資格的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,方可享受外配處方開(kāi)具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等門(mén)特待遇。外購(gòu)藥品管理按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  八、參保人門(mén)特有效期結(jié)束后仍需要繼續(xù)享受門(mén)特待遇的,應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)審,逾期未按規(guī)定辦理續(xù)審的,有效期結(jié)束后門(mén)特待遇終止。門(mén)特續(xù)審辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

  九、按照規(guī)定已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)且患門(mén)特疾病的參保人,申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定及選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等手續(xù),由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定予以明確。

  十、本通知實(shí)施前,參保人仍在有效期內(nèi)的門(mén)特,在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含定點(diǎn)零售藥店)可繼續(xù)享受門(mén)特待遇;需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門(mén)特有效期結(jié)束后仍需要繼續(xù)享受門(mén)特待遇的,按本通知執(zhí)行。

  原持有效特定門(mén)診卡的參保人,在其原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按100%支付,年度最高支付限額按原批復(fù)的實(shí)際可報(bào)銷(xiāo)限額執(zhí)行;需辦理病種等變更的,按本通知辦理并取消特定門(mén)診卡,辦理后按本通知規(guī)定享受門(mén)特待遇。

  2013年10月1日前已批復(fù)原一類(lèi)特定門(mén)診且目前仍有效的異地就醫(yī)人員,其門(mén)特待遇繼續(xù)有效,享受原批復(fù)的門(mén)特待遇。

  十一、門(mén)特待遇與其他由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受。

  十二、市醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)國(guó)家、省的相關(guān)規(guī)定,以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力,適時(shí)調(diào)整門(mén)特政策。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知及省有關(guān)規(guī)定制定具體經(jīng)辦規(guī)程及操作指引。

  本通知未盡事宜,按照《省通知》以及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  十三、本通知由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

  十四、本通知自2024年1月1日起實(shí)施,有效期至2026年12月31日。此前規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。

  附件:

  東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄

東莞市醫(yī)療保障局

  2023年12月14日


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