本文作者：GCs
越來越多的人發(fā)現自己肺上長了「結節(jié)」。
如果按照各家醫(yī)院公布的 40 歲以上肺結節(jié)患者檢出率和中國 40 歲以上人數總和進行測算，我國可能存在超 1 億肺結節(jié)人群。
值得關注的是，世界衛(wèi)生組織（WHO）2021 年發(fā)布的《WHO 肺部腫瘤組織學分類》（第 5 版）中將原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）定為前驅病變，而在 2015 年發(fā)布的上一版中，原位腺癌（AIS）隸屬于肺腺癌中的浸潤前病變。[1,2]
換句話說，按照最新版的 WHO 肺部腫瘤分類分類，原位癌，已經不屬于肺腺癌了。
那么那些切下來的「肺磨玻璃結節(jié)」，切「虧」了嗎？
體檢發(fā)現的「肺結節(jié)」算癌嗎？
肺結節(jié)，是指在影像學上表現為直徑 ≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影的病灶。其中，按照密度可以分為實性肺結節(jié)（solid nodule）和含磨玻璃密度的亞實性肺結節(jié)（sub-solid nodule），亞實性結節(jié)包含純磨玻璃結節(jié)和混雜磨玻璃結節(jié)。[3,4]
隨著健康體檢的普及和低劑量螺旋 CT 的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率越來越高。在這些肺結節(jié)患者中，磨玻璃結節(jié)的檢出率也大大增高。[5]
原位腺癌（AIS）是另一個維度的診斷，只有取得了術后病理的支持才能得出。是指單純貼壁生長模式的異型增生。因為它在影像學上典型的表現就是純 GGN，所以術前的 AIS 診斷就主要依賴于這種影像學表現。[4]
但是，若無病理支持，AIS 的肺結節(jié)手術切除，術后可能證實為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）或良性病變，且即使是 AIS， 從出現到危及生命也可能需要很多年，一經發(fā)現就進行手術切除，有可能帶來術后長期疼痛或其他并發(fā)癥。[6]
也因此，有一種學界觀點認為，比之隨訪后再考慮擇期手術，早期手術并不能給患者帶來更大的收益，但卻可能帶來更早的手術風險。
（a）AAH ；（b）AIS
圖源：參考文獻 7
隨著循證醫(yī)學證據的不斷豐富，人們又發(fā)現肺原位癌似乎與真正的惡性腫瘤并不是「一丘之貉」。
這種認知的變化體現在了對肺癌分類的轉變上。2015 年，WHO 的《WHO 肺部腫瘤分類》中將肺腺癌分為了浸潤前病變和浸潤性病變，其中浸潤前病變就包括了 （AAH） 和肺的原位癌 （AIS）。[2]
而 2021 年，WHO 更新發(fā)布的《WHO 胸部腫瘤分類》中將 AIS 和 AAH 均歸入了腺體前驅病變。[1]
也就是說，從病理角度來講，原位癌（AIS）屬于前驅病變，嚴格地說就不能再算是腺癌的一種了，進一步的，既然 AIS 不再歸入肺腺癌，那體檢發(fā)現 GGN、疑似 AIS 的患者是否還需要手術切除治療？
專家：可能存在過度干預
盡管美國國家肺癌篩查試驗（NLST）的研究結果顯示，使用胸部低劑量 CT 對高危人群進行篩查相比 X 線胸片，可使肺癌的病死率下降 20%[7]，但海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放射診斷科劉士遠曾在《重視肺結節(jié)臨床處理中的過度診療問題》研究中指出，國際著名篩查計劃除 NELSON 以外，其他如 NLST、國際早期肺癌行動計劃 I?ELCAP 等都存在過度診斷問題，包括我國的篩查計劃也存在過度診斷問題。[6]
「胸部 CT 檢查的患者中 60% 以上能發(fā)現肺結節(jié)。」劉士遠指出，「由于肺結節(jié)有可能是肺癌，因此肺結節(jié)已經引起了全社會的關注，甚至引起恐慌，導致過度診斷和治療?！?/p>
復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師張勇認為，隨著近些年來 CT 檢查意識增加、費用的降低，特別是體檢中心商業(yè)化 CT 體檢的年輕化，一些網絡科普的不正確推薦帶來的焦慮，目前肺結節(jié)檢出率和就診率有顯著增加，「而實際上，我國肺癌 CT 篩查的推薦最低年齡為 40 歲。按照目前的接診經驗來看，體檢發(fā)現的肺結節(jié)，極少為真正的肺癌。」
按照中國的肺結節(jié)診療指南，一般認為 >10 個的彌漫性肺結節(jié)多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑 >3cm 者則稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大。[3]
除了根據尺寸大小判斷良惡性，結節(jié)密度以及外觀形態(tài)對判斷其性質也有重要價值，一般來說，惡性病變多呈分葉狀，往往擁有清晰但不光滑的邊緣，有的還可以看到結節(jié)周圍出現毛刺征（或稱棘狀突起），如果是長在近胸膜處，還會黏連牽拉胸膜造成胸膜凹陷征。[3,8,9]
但是，醫(yī)學上顯然不能單純以影像學表現直接判斷肺結節(jié)的良惡性，盡管惡性病變往往擁有「毛刺、分葉」等特點，但這也并非絕對。
含磨玻璃密度的亞實性肺結節(jié)（sub-solid nodule）
圖源：YouTube 截圖
劉士遠分析，肺結節(jié)目前被過度診斷和治療的原因主要是 CT 的普及、靈敏度的提高導致，其次是放射科醫(yī)師對肺結節(jié)的認識不足、判斷不夠準確，特別是篩查中發(fā)現的結節(jié)超過 95% 都是良性結節(jié)，無需進行過多干預，再者就是目前國內醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系緊張，診斷過度往往會比相對不足更安全。[6]
但從另一個角度來看，即使原位癌現在被列入腺體前驅病變，也并沒有人能夠百分百保證原位癌不進一步向微小浸潤性腺癌發(fā)展、不進一步向浸潤腺癌發(fā)展。潛在的惡性可能性和將來不斷的轉變的能力，也仍然存在。
上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師趙曉剛分享了兩個截然相反的案例：「我碰到過一個患者，7 年以前結節(jié)是 5mm 純磨玻璃結節(jié)，當時大家建議他隨訪觀察，前 5 年都在當地檢查都沒有任何變化，但第 7 年他找我看的時候，已經成長為 1.4cm 的純實性的結節(jié)了，最后我們對整個左肺上葉都進行了切除，這個患者的淋巴結、脈管也都是有轉移的；但與此同時，也還有一個患者是 5mm 的磨玻璃結節(jié)，大家也是建議隨訪，隨訪到長到 8mm 的時候，患者實在忍不住了，后來開刀切掉，結果是個原位癌。」
「我們碰到過很多這樣的情況，文獻上也有記載：10 年不變的也有，快速增長的也有。不過相對來說，快速增長的比較少?！?/p>
如何在「過度干預」和「避免不良結局」間取得平衡，成為了擺在肺結節(jié)方面的難題。
與指南存在偏差的臨床實際
臨床現狀，是科學認知和實踐的「最終戰(zhàn)場」。
張勇醫(yī)生提及臨床診療實際，「目前中國肺部結節(jié)手術量提升非?？欤珱]有明確的循證醫(yī)學很強的手術標準。目前國內醫(yī)師較多采用的，是『純磨玻璃結節(jié)大于 8mm』作為手術與否的標準，但這個標準與指南推薦存在偏差。8mm 純磨玻璃需要手術，這一標準主要來自于 Fleischner 2017 年指南推薦——大于 6mm 以上的純磨玻璃結節(jié)，如果生長至 8mm，可以「考慮」手術切除。（注意：是「考慮切除」而非「建議切除」。）」
「指南更強調的是『結節(jié)持續(xù)在生長』，而不是單純結節(jié)大小。另外 NCCN 肺癌篩查指南推薦，純磨玻璃結節(jié) 20mm 以上，才建議外科切除。而中國肺結節(jié)診治專家共識，則把肺純磨玻璃結節(jié)手術標準定為 10mm?！箯堄箩t(yī)生補充。
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師朱靈表示，「CSCO 之類的治療指南，基本上都以病理結果為最終標準。而通過影像學來判斷后續(xù)是否手術，則更多憑醫(yī)生個人的經驗。」
「因為手術時間窗口期都非常長，且術后患者生活質量肯定受到影響，所以綜合考慮手術損益比和指南要求，我們醫(yī)院有很大一部分患者都是隨訪狀態(tài)，不會輕易開刀。當然，如果是存在一些胸膜牽拉情況，或是以半年為節(jié)點回看在一個活動期（明顯不是一個惰性結節(jié)的），我們會建議切除。」
圖源：參考文獻 3
上海肺科醫(yī)院的趙曉剛醫(yī)生與之意見一致，「等出現浸潤癌明顯征象時才手術，并不符合早診早治的原則，但也不能強調原位癌就要立刻手術。」
橫亙在決策中間的，應該是更精準的診斷。為此，上海肺科醫(yī)院根據經驗和臨床數據，制訂了一套磨玻璃結節(jié)早期肺腺癌的診療共識[10]，「因為主觀經驗并不是百分百準確的。即便是結節(jié) 8mm 以上、患者心理壓力非常大，積極要求手術切除，且結節(jié)位置在邊緣，我會考慮開刀，但也不是說讓他立即開刀，而是可以『考慮』開刀?！?/p>
目前來看，影像特征依舊是較為普遍的隨訪/手術指征。
在這個基礎上，張勇醫(yī)生提出另一個目前的臨床現狀：「從影像上來講，主要看密度，原位癌是純貼壁型的，CT 值估計在 -600 至 -700 之間，大小一般小于 10mm。超過這個階段則可能是微浸潤。廣大臨床醫(yī)生需要提高對肺原位癌的影像鑒別能力。臨床上有比較多『影像低估病理分級』的情況。即 CT 報告為原位癌，而術后為微浸潤、甚至浸潤的情況。」
僅鑒別良惡性，遠遠不夠
張勇醫(yī)生認為，肺結節(jié)的診治說簡單最簡單，說難也是最難的，肺磨玻璃結節(jié)的精準診治并不容易?！附陙砦覄褡枇撕芏辔⑿∧ゲＡЫY節(jié)的外科手術，也推薦了很多微浸潤及浸潤性腺癌患者做及時的手術切除?！?/p>
關于 WHO 新版胸部腫瘤的分類中把肺原位癌排除出肺腺癌，納入肺腺體前驅病變，在張勇醫(yī)生看來更符合臨床治療實踐，「肺原位腺癌的生物學行為是幾乎不會擴散、遠處轉移，生長緩慢，術后不會復發(fā)，屬于典型的良性生物學行為。對于原位癌這種對人體安全的腫瘤，應該觀察為主。」
「有時候切完了，病理診斷是原位癌，患者反饋一般會比較良好，不會認為手術是過度。但作為醫(yī)生，我們需要考慮的更多。WHO 病理改動之后，也有更多的醫(yī)生和患者接受肺原位腺癌可以觀察這個觀點?！?/p>
爭議同樣存在。趙曉剛醫(yī)生指出，「美國 NCCN 指南推薦 20mm 以下原位癌（大多數都是純磨玻璃結節(jié)），可以暫不行手術，但是它并沒有說什么時候應該做手術，而可以暫時不做手術的理由是 5 年生存率接近 100%。但是反過來問，患者期待腫瘤開刀不就是想能夠 100% 根本治愈嗎？為什么一定要在 5 年生存率不是 100% 的時候去開呢？」
醫(yī)學治療不僅涉及科學，更是醫(yī)患雙方的決策。即使擁有再多的統(tǒng)計結論、占據著大量循證證據的現代醫(yī)學背景下，在疾病固有的巨大的不確定性面前，依舊沒有最優(yōu)解。
朱靈醫(yī)生表示，「隨著射頻消融等技術的進步，手術可能不再是解決肺結節(jié)的唯一途徑[5]，往后 NCCN 更新一線治療手段也未可知。作為醫(yī)生可以做的一件事，就是持續(xù)關注前沿發(fā)展，然后把知識結合進臨床實際?！?/p>
而在此之前，首先可以做的一件事，正如趙曉剛醫(yī)生所說，是把患者提高到跟醫(yī)生對等的地位上來，「對于磨玻璃結節(jié)的這種醫(yī)療的信息差，我們先把它消除掉，讓患者知道的跟醫(yī)生一樣多，這個最終的法寶叫『醫(yī)患共同決策』。」
「經常會聽到患者講，有醫(yī)生說『你這個結節(jié)不好』，這句話能把患者嚇死。對于肺部磨玻璃結節(jié)，醫(yī)生需要全方位的評估：肺結節(jié)良性惡性？哪個浸潤階段？5 年生長概率大不大？淋巴結和遠處轉移概率高不高？特別是需要問這個問題：如果現在手術和以后再手術，是否都不會復發(fā)？」張勇醫(yī)生認為，「肺結節(jié)的診斷，僅僅鑒別良惡性是遠遠不夠的?！梗ú邉潱篶arollero｜監(jiān)制：gyouza）
題圖來源：視覺中國
參考資料：
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2. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (2015)
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